若手精神科医のキャリア

これは若い精神科医が自分の将来のために社会・経済の動向に目を向けるべきであるという提言です。

※一般の方はスルーしてください。

精神科医過剰時代の到来

日本では、人口が減少しているのに医師は増え続けているため、これから医師過剰時代に突入すると予測されています。この傾向は精神科において特に顕著です。そうなると、これからの精神科医は就職難に陥ることが予想されます。

既に多くの精神科病院が患者不足により供給過多となりました。医師・歯科医師・薬剤師統計（三師統計）には、病院と診療所に勤務する精神科医の人数が公表されています。この三師統計によれば、そろそろ精神科病院で精神科医が減り始める兆候が見えます。つまり、これから精神科病院の求人は減っていき、精神科病院で働きたくても働けなくなります。

これからは雇用を求めて精神科病院からクリニックへ移動する精神科医が増えるでしょう。しかし、医療費の動向調査の結果と比べると、精神疾患の入院外（外来・訪問診療）の件数の増加を上回る速さでクリニックの精神科医が増加していることが分かります。クリニックでも精神科医が過剰になるのは時間の問題です。

ご承知のとおり、既に精神科のクリニックの診療報酬は大きく下げられています。医療経済実態調査の結果を見るに、精神科のクリニックの利益は他の診療科クリニックよりもかなり低いです。この状況でクリニック側の精神科医が過剰になれば、一人当たりの売上や利益は極端に減ります。したがって、これから多くの精神科医が職探しに苦労することになるでしょうし、年収の減少も覚悟する必要があります。

チェーンクリニックの台頭

こうした社会的背景の中、チェーン展開するクリニックやオンライン診療のみのクリニックの倫理的な問題が浮上しています。これらの多くは一般社団法人か、バックに民間企業が存在し、経営者は医療資格を持たず、営利追及のため医の倫理を無視します。こうしたクリニックでは、経営陣が医師に初診をたった15分で終わらせるよう指示していたり、他の診療科の医師が精神科医のふりをして診療したりして、必死の思いで受診する患者さんに対して適当な診断をつけています。ひどいクリニックでは担当医が毎回のようにコロコロと変わるなど、精神医療としては非常識としか言いようがない状況になっています。こうした悪徳クリニックでは、多くの患者さんが経営者の利益の犠牲になっています。

しかし、行政はこの事態を放っておかないでしょう。すでに行政内でこうした精神科クリニックを問題視する声が上がっており、行政の会議で議題に上がっています。非指定医の通精の大幅減算は、こうした悪徳クリニック対策です。悪徳クリニックには非指定医が多く働いているため、この減算で利益が大きく減り、赤字になる悪徳クリニックが出てくるでしょう。

社会常識がなければ持続困難

悪事は短期的に栄えても、長続きしません。奢れる者は久しからずです。

そもそも、昔から精神医療は倫理的な問題をはらんできました。虐待や入院長期化などの人権問題は何度も報道され、国連からも人権侵害だと批判され、最近では裁判で敗訴する精神科病院が増えています。精神科病院の社会的信用は失墜したわけですが、悪徳クリニックを放置すれば、精神科のクリニック全体でも同じことが懸念されます。悪徳クリニックの自滅は対岸の火事ではなく、精神医療全体にも波及する可能性があります。風評被害により精神医療全体の社会的信用が低下し、全国的に多くの患者さんが受診を控えるようになれば、全クリニックの経営が悪化します。本当なら、自分たちの医療を守るために、自浄作用を発揮して、悪徳クリニックと距離を取るべきです。

結局は誠実な医療がもっともリスクが少なく持続可能性を担保します。数十年単位で考えれば、利益をもたらすのは誠実さです。ただし、誠実さとは社会が判断するものです。いくら医師が自分の良識に従って医療を提供していたとしても、それが社会通念に反するものであれば批判は免れませんし、民事訴訟などで敗訴する可能性も否定できません。社会的な誠実さを知るには、社会通念、社会規範や法律を学ぶ必要があります。

若手精神科医への提言

以上の社会状況を踏まえれば、未来を担う若い精神科医は、自分の将来やキャリアを守るために、精神医療の知識だけでなく社会的な知識も身につけ、社会の動向を知るべきだと思います。医学的な知識は教科書やガイドライン、メタ解析結果などを参照していただければ十分だと思いますので、医学以外の事柄について、いくつか提言させていただきます。

法律や社会規範を知る：最近の世の中では倫理的な問題で批判される傾向が強まっていますが、法律や社会規範を知らないために逸脱してしまうことは珍しくありません。一般の企業でも法令のコンプライアンス（法令遵守）は重要課題であり、精神科医も最低限の法律や社会規範を知っておく必要があります。また、管理職にとっては、ガバナンス（部下に法令を守らせる）も重要になります。若手の精神科医の方々は、医師法、医療法、精神保健福祉法あたりを学んだことがあるかと思いますが、それだけでは足りません。特に医師/精神科医がよく関わるものとしては、療養担当規則（健康保険法）、労働契約法・労基法・労働施策総合推進法・障害者雇用促進法などの労働関連法（ハラスメントを含む）、税金や確定申告の制度、経済犯罪（特に背任・横領は医療業界でも散見されます）、民法上の信義則・説明責任・善管注意義務などがあります。ネットで検索するとかAIに尋ねるだけでも良いと思いますので、一度はざっと目を通しておいてください。なお、精神保健福祉法については、指定医レポートの解説ページで解説していますのでご参照ください。
勤務先の決算書を読む：資金繰りに頓挫して倒産する医療機関が増えています。倒産情報は事前に従業員に知らせてはいけないものなので、従業員はある日突然倒産を知らされることになります。その時に驚かないよう、まずは自分が勤める医療法人の過去3年分の決算書を閲覧してみてください。医療法人の決算書（事業報告書）はオンライン上で公開されています。決算書で現預金の減少が続いていないかを見てみれば、倒産リスクを知ることができます。一時的な赤字は問題ないものですが、現預金が無くなると倒産するので、現預金の推移（キャッシュフローまたは資金繰り）を見ることが最も大事です。現預金の残高は貸借対照表（バランスシート）に記載されています。
経営学の総論だけ勉強：医療者は経営の知識に乏しい人が多いものですが、経営者でなくても年齢が上がるにつれて経営に多少は関わるものですから、医師であっても最低限の経営知識は必要です。経営というと金勘定と誤解する人もいるでしょうが、経営は英語では"management"で、管理業務や組織運営などを指します。経営は多くの業務の集合体であり、経理などのお金の計算は経営の一部にすぎません。たとえば、業務の効率化、若手の育成、働きやすい環境整備、広告宣伝、需要と供給の分析などは全て経営に含まれます。医師はこうした仕事を雑務と捉えがちですが、これらは全て重要であり、どれか一つ欠けるだけでも医療機関の存続を左右します。経営学の一部をかじって知った気になるのではなく、総論的に全体をまんべんなく学んでおくと良いと思います。
行政の仕組みを知る：日本の医療は政府・行政によって制御されています。行政の仕組みを知るために、まずは診療報酬の仕組み、算定基準や施設基準などを調べてみてください。また、厚労省の審議会の資料を見ると、診療報酬や社会保障制度がどのような議論を経て決まっているのか分かり、将来の予測に役立ちます。
社会的な統計をチェック：精神医療の需要と供給について知るために、厚労省、総務省の統計など、行政主導の社会的な統計もチェックしましょう。三師統計、病院報告、医療費の動向調査、医療経済実態調査などは参考になるはずです。また、帝国データバンクが医療機関の倒産情報を集計しています。WAM（福祉医療機構）の「SC Research Report」も医療経営にとって重要な指標です。また、できればGDP、物価、円相場、株価など医療以外の経済指標にも目を向けると、マクロに経済を捉えることができます。経済的な知識が増えると、診療中に経済的な悩みに寄り添うことが容易になるというメリットもあります。
資産形成：貧すれば鈍するで、経済的に困窮すると正しい医療を行いにくくなります。誠実な医療を続けるには経済基盤の担保が重要です。これからの日本では毎年2％前後のインフレが続く予測で、これは指数関数ですから、20-30年後はインフレが大きく進みます。インフレとは現金の価値が低下することですから、預貯金は不利です。長期目線で投資を行い、インフレでも価値が下がらない資産の形成に努めてください。ただし、株や投資信託は短期的には変動が大きく、必要時に引き出せないことがあります。急な転職や休職の可能性を考えて、数ヶ月分の生活費は現金で蓄えておきましょう。
デジタル技術・AIの利用：すでに多くのデジタル技術が普及し、今後はAIが普及していくというのは大方の予想です。精神医療業界では、オンライン診療やカルテ記載などが話題になることが多いのですが、ビジネス上の利点を考えれば、デジタル化やAI利用は人件費の削減に用いるべきものであり、節約術の一環です。デジタル技術やAIの利用料と人件費を見比べて、利益があると判断できるものを活用するようにしてください。人件費はそのままでデジタル・AIの利用料が追加され、結果として経費が増えるということのないようにしましょう。
自由・人権の尊重：社会規範とも重複しますが、患者さんの自由と人権を重んじてください。自分の考えを押し付けたり、上から目線で話してはいけません。怒鳴るのは論外です。精神科病院で患者さんに医療を強制する癖がついてしまった人は、修正に時間がかかるかもしれません。誠実な医療を行わない精神科医、法律や社会規範から逸脱する医療機関などからは距離をとりましょう。大企業がコンプライアンスや社会的責任を重視するのは、持続可能性を維持するためです。誠実さこそが最大のリスクヘッジです。数十年先の将来を考え、リスクを避けてください。

急激な社会の変化についていくのは大変ですが、悩まれる若い精神科医の方は私に助言を求めてくださっても構いません。皆様にはそれぞれの立場があるでしょうから、その立場で助言します。ずっと大学の医局にいたいとか、精神科病院で長く働きたいという方にも、その視点で助言します。もちろんクリニック経営について質問してくださっても結構です。これは無償であり、相談料やコンサルト料は一切いただきませんし、無償の代わりに宗教や政治団体に勧誘することもありません。また、私の助言を無視するのも聞く側の自由です。気兼ねなくご相談ください。

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本相談はあくまで若手精神科医に貢献するためのボランティアであり、精神科医以外からの相談に応じる義務はありませんので、予めご了承ください。また、相談の際、身元の確認として、医師等資格確認検索に必要な情報をお聞かせいただきますので、ご勘弁ください。もちろん、身元確認以外の目的に個人情報を利用することはありません。